Ulrika Sievertsson Nelzén lyfter fram vikten av tydliga rutiner och ett gemensamt arbetssätt för att stärka avvikelsehanteringen.
Från avvikelse till förbättring
Med ett teambaserat arbetssätt och nya rutiner ska Borlänge kommuns vård och omsorg bli bättre på att lära av avvikelser. Målet är att snabbare upptäcka brister, förebygga vårdskador och stärka patientsäkerheten.
– Vi har sett att chefer och medarbetare har arbetat på olika sätt med avvikelserapportering. Det har också funnits olika uppfattningar om vilka händelser som ska rapporteras, dokumenteras och följas upp, säger Ulrika Sievertsson Nelzén, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Borlänge kommun.
Tydliga rutiner och arbetssätt
Under våren 2025 genomfördes en intern genomlysning av omsorgsförvaltningens avvikelsehantering. Som ny MAS fick Ulrika Sievertsson Nelzén i uppdrag att gå igenom samtliga rapporterade händelser för att säkerställa att de varit kända av ansvariga chefer, utretts på rätt sätt och lett till lämpliga åtgärder.
Genomlysningen visade att det fanns behov av tydligare arbetssätt, ansvarsfördelning och rutiner.
Sedan dess har ett omfattande utvecklingsarbete genomförts för att stärka och förtydliga avvikelsehanteringen. Bland annat har ett teambaserat arbetssätt införts där enhetschef, legitimerad personal och omsorgspersonal regelbundet går igenom avvikelser tillsammans.
"När vi går igenom avvikelser tillsammans blir det lättare att upptäcka mönster, förstå orsakerna bakom händelser och sätta in rätt åtgärder", säger Buhar Agirman, tf. verksamhetschef Borlänge kommun.
Fånga brister innan de blir vårdskador
Målet är att fler avvikelser ska fångas upp och hanteras tidigt så att brister kan åtgärdas innan de leder till allvarliga vårdskador.
– När vi går igenom avvikelser tillsammans blir det lättare att upptäcka mönster, förstå orsakerna bakom händelser och sätta in rätt åtgärder. Det kan leda till att vi kommer göra fler Lex Maria-anmälningar, men det ser vi som en styrka. Då får vi en extern granskning som hjälper oss att utveckla verksamheten och stärka patientsäkerheten, säger Buhar Agirman, tillförordnad verksamhetschef för hälso- och sjukvårdsverksamheten.
Lära, följa upp och förbättra
MAS och MAR- (medicinskt ansvarig för rehabilitering) följer upp arbetet genom månatliga avstämningar med verksamheternas utvecklare. Erfarenheter och resultat ska sedan återrapporteras till ledningen som en del av det systematiska kvalitetsarbetet.
– Avvikelser kommer alltid att inträffa när människor arbetar med människor. Därför är det viktigt att vi har ett gemensamt arbetssätt och tydliga rutiner. Det hjälper oss att lära av det som hänt och minska risken att samma sak händer igen, säger Ulrika Sievertsson Nelzén.
Avvikelserapportering och Lex Maria
Avvikelserapportering är en lagstadgad process enligt Patientsäkerhetslagen. Den innebär att händelser som har orsakat eller hade kunnat orsaka en patientskada dokumenteras, utreds och följs upp. Syftet är inte att peka ut enskilda personer, utan att identifiera brister i rutiner och arbetssätt för att förebygga att liknande händelser inträffar igen.
Vårdgivaren är skyldig att anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Det kallas för att göra en anmälan enligt Lex Maria.
Källor: Riksdagen och Vårdhandboken.
Skriv ut